針對所發生的問題進行具體且簡要的描述,包含時間、地點、涉及的設備或系統,以及問題的表現形式。
分析導致問題發生的根本原因或主要影響因素(Root Causes),並找出問題的關鍵點。 同時亦從流程中篩選出發生問題的地方(漏失點:Escape Point)。
詳細記錄問題解決的具體步驟和執行過程,包括使用的工具、操作人員、流程等。 在描述問題後,可在文件下方以新增重點和說明的方式詳細補充分析,進一步釐清問題根源和解決過程。
根據此次問題分析,提出可行的預防措施,例如改善流程、增加檢測機制或加強人員培訓等。